受診結果回答フォーム
・要医療D1
・要精密検査D2

当施設では、「受けっぱなしの検診」にしないため、人間ドック受診後のフォローアップに取り組んでおります。
人間ドックの結果、治療や精密検査が必要と判定された方は、医療機関を受診のうえ、以下の「要医療・要精密検査 受診結果回答フォーム」より、受診結果をご回答くださいますようお願いいたします。

    個人情報

    西暦年月日
    半角数字
    西暦年月日
    半角数字
    同じメールアドレスをご入力ください。

    受診状況①

    西暦年月日
    半角数字
    ※該当する項目にチェックを入れてください。(複数選択可)
    ※複数の検査についてご報告いただく場合は、受診状況②以降もご入力ください。
     4件以上の場合は、改めて本フォームよりご回答ください。

    受診状況②

    西暦年月日
    半角数字
    ※該当する項目にチェックを入れてください。(複数選択可)

    受診状況③

    西暦年月日
    半角数字
    ※該当する項目にチェックを入れてください。(複数選択可)